近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，《意見》指出，加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，對保障醫(yī)保基金安全運行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負擔具有重要意義。如何加強醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管呢?

??堅決守住基金的安全底線

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;救命錢”，近年來，通過飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管相結(jié)合，推動形成了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的高壓態(tài)勢。目前，定點醫(yī)藥機構(gòu)明目張膽的騙保行為有所遏制，但“跑冒滴漏”等老問題尚未有效根治。隨著醫(yī)保領(lǐng)域改革深入推進，違法違規(guī)新問題日益凸顯，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢依然嚴峻復(fù)雜，亟需建立健全常態(tài)化監(jiān)管的制度和方法，堅決守住基金的安全底線。

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長 顧榮：有些騙保行為現(xiàn)在是從臺前轉(zhuǎn)到了幕后，手段更隱蔽，造假也更專業(yè)，查處的難度也就更大了。第二個特點是好解決的問題逐步得到解決，還有很多難題還要我們尋找解決的辦法。隨著我們監(jiān)管向縱深不斷推進，基層醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，長護險，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管等等都是必須加快解決的問題。第三個特點就是過去的挑戰(zhàn)依然存在，同時新情況、新問題不斷涌現(xiàn)。隨著現(xiàn)在便民服務(wù)、異地就醫(yī)的深入推進，門診共濟改革的實施、監(jiān)管的工作量和難度也進一步加大，所以為了加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，針對現(xiàn)實中面臨的突出的難點問題，著眼于構(gòu)建長效機制，出臺實施意見。

明確醫(yī)保監(jiān)管各方職責 形成監(jiān)管合力

《意見》提出要明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管各方職責，包括強化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責任，強化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責任，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任，強化行業(yè)部門主管責任，強化地方政府屬地監(jiān)管責任，形成監(jiān)管合力，為醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作提供有力保障。

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長 顧榮：專門強調(diào)要強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理的主體責任，因為定點醫(yī)藥機構(gòu)是醫(yī)?；鹗褂玫闹黧w，就需要定點醫(yī)藥機構(gòu)建立健全與醫(yī)保基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度，合理規(guī)范地使用醫(yī)保基金，要強化行業(yè)部門主管責任，各部門按照職責分工落實相關(guān)監(jiān)管職責，還特別強調(diào)了要強化地方政府屬地監(jiān)管責任，要求地方各級人民政府對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金的使用負領(lǐng)導(dǎo)責任，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各部門資源，形成監(jiān)管合力，真正為我們的醫(yī)保基金監(jiān)管提供堅強有力的保障。

創(chuàng)新監(jiān)管方式 追查違法違規(guī)行為

針對當前監(jiān)管形式，《意見》還明確提出要成體系地推進基金監(jiān)管工作。強化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，構(gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的技術(shù)防線。

目前，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，醫(yī)保監(jiān)管充分運用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，加強對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)跟蹤。通過大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為，解決監(jiān)管面廣、工作量大而監(jiān)管人手不足的矛盾。

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長 顧榮：我們所要監(jiān)管藥品的目錄，現(xiàn)在大概是2967種，另外還有892種中藥飲片。而我們的監(jiān)管力量大概是什么呢?省一級平均從事監(jiān)管工作的同志是4到6人。市一級大概是2到3人。縣一級就更少了。我們覺得必須創(chuàng)新監(jiān)管方式。所以去年，我們也開始著手研究通過大數(shù)據(jù)監(jiān)管的方式來解決現(xiàn)實中面臨的挑戰(zhàn)和難題，我們研究開發(fā)了比方說虛假住院、醫(yī)保藥品倒賣、醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)、重點藥品監(jiān)測分析等大數(shù)據(jù)模型，并與公安部門積極推行線索的查辦，目前取得了一些初步的成效。

各地根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查出的線索，進一步擴面，追查相關(guān)違法違規(guī)行為。

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長 顧榮：大數(shù)據(jù)監(jiān)管再精準，最終還是要靠地方醫(yī)保部門，認真履職去主動查處。去年在辦理大數(shù)據(jù)線索的過程中，有些地方就認真履職，到最后查出來的金額是發(fā)下去線索金額的10倍，就是一種舉一反三，擴大這種成果，小切口取得大成效。

建立健全監(jiān)督管理機制 形成合力破解難題

《意見》明確要進一步建立健全監(jiān)督管理機制，強化協(xié)議、行政、司法綜合運用，破解各類監(jiān)管難題。推進信息互通共享，加強行政執(zhí)法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接。對涉嫌違紀和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索及時移送紀檢監(jiān)察機關(guān)。

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長 顧榮：加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確實要加強各部門的協(xié)同配合。形成監(jiān)管的合力。僅去年一年，國家醫(yī)保局與公安部、衛(wèi)健委聯(lián)合開展打擊欺詐的專項整治。抓獲犯罪嫌疑人達到7000多人，涉案金額超過10億元。今年的專項整治，最高人民檢察院和財政部也加入進來，我們現(xiàn)在是五部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙保的專項整治，進一步加強協(xié)同配合，一定可以取得更好的成效，共同守護好老百姓的看病錢、救命錢。